第五届“医疗机构制剂发展论坛暨新药研发、转化实操要点”专题沙龙
/08/27兰州
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中药生产工艺验证合规研究要点及常见问题点评
高级研修班
/08/27武汉
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联系人：高老师
摘要：
通过满足患者需求出发论证院内中药制剂的存在价值，着重维护患者权益及用药安全，从院内中药制剂的准入机制、质量监控及不良反应监测、药品责任梳理现行法律及行政法规，在《中医药法》《药品管理法》的立法框架内探索、设计针对院内中药制剂的法律规制路径。
年7月，医院92名儿童在敷完“三伏贴”后相继出现了诸如瘙痒、灼痛感、水疱等轻重不等的不良反应症状。江西省卫生健康委及省中医药管理局随医院对事件进行调查，调查结论称儿童的不良反应系辅料配置欠合理所致，医务人员为提高疗效，在辅料配置过程中将“嫩姜”调整为“老姜”，酒精浓度从“56度”提高到“62度”。一时间对于“三伏贴”“三伏灸”的讨伐声、质疑声甚嚣尘上，又一次将中国传统医药文化推到了新闻媒体的风口浪尖。“神药”或是“毒药”的说法需要溯本清源，找到“三伏贴”事件的根源所在。验明正身固然重要，更为关键的是千千万万患者的知情权与生命健康权益需要得到维护与保障。一、医疗机构制剂及院内中药制剂根据《医疗机构制剂注册管理办法》的定义，医疗机构制剂，是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制自用的固定处方制剂。院内中药制剂作为医疗机构制剂中的一大类别，指的是市场上无供应而临床上有需要，经批准或备案生产的制剂品种，以传统的膏、丸、散、剂为主，医院的秘方、验方或成方发展而来，其中不乏名老中医学术经验的传承与经典名方的现代临床应用，由于疗效确切而广受患者的认可。在我国传统医药史上，宋代的王安石创办了中国历史上第一家太医局熟药所，开创了前堂后店的中医药传统诊疗模式。实践中中医既坐诊开方，同时也熟悉药物种类，采药、炮制、调配同时兼顾[1]。因而，院内中药制剂尤其成为传统中医院、医院的临床特色，备受争议的“三伏贴”即属于院内中药制剂。此外还有许多负有盛名的医疗机构制剂，医院的“硅霜”、首都儿科研究所的“肤乐霜”“复合钙”、医院的“鼻炎三号”（复方苍耳子片）、医院的蓝白药膏等等。二、院内中药制剂的价值与患者权益1．院内中药制剂的历史渊源与患者对中医药文化的价值认同自宋代而兴的“前堂后店”“医药不分家”的中医药传统模式是院内中医制剂的历史起源，我国丰富的中药资源、历经千年形成的深厚的中医药理论体系为院内中药制剂的存在及发展提供了现实基础和理论基础。中医诊疗擅于防微杜渐、治未病，防治相结合，中药大多取自天然，在无害性及毒副作用小等方面的优势，也颇受我国老百姓的普遍认可。2．院内中药制剂临床适应性强与患者的特殊就诊需求相契合患者就诊的首要需求即药到病除，恢复身体机能。院内中药制剂多是以古方、民间验方以及专家或中医医师的经验方为基础，对临床验证疗效确切的中医医疗处方进行整理、总结，并运用传统制作工艺制成的独特制剂。其特色就在于院内中药制剂是在中医药理论框架内针对某一类患者群体的临床辩证结果所形成的，提供的是针对某一类患者的个性化和人性化的服务[2]。市场中没有可替代品，具有治疗作用明确，专科特色强，毒副作用低等特点，“专诊专药”也成为许多省市基层医疗机构管理中的特色发展趋势。3．院内中药制剂的价格优势与患者降低就医成本需求相适应院内中药制剂尤其针对儿科、耳鼻喉科、皮肤科等专科诊疗，率先满足临床患者的需求，相较于新药研发审批上市的全流程来说，院内中药制剂在保证有确切疗效的前提下研制周期短、价格也相对低廉，医院都是收益方。总之，院内中药制剂除了在填补医药市场空缺、满足患者特色诊疗需求方面存在其实际价值外，还承载着保护中医药传统文化、促进中药新药研发等不可替代的作用。
三、院内中药制剂的法律属性及立法现状分析纵观院内中药制剂立法规制的历史及现状，年新修正的《药品管理法》在药品管理领域的基本法地位已然确立。年生效的《中医药法》则作为中医药方面的特别法，其对院内中药制剂的法律属性及管理规则的规定，具有优先于《药品管理法》的法律效力。同时，对比配套实施的《医疗机构制剂注册管理办法》《医疗机构制剂配置监督管理办法》以及《关于对医疗机构应用传统工艺配制中药制剂实施备案管理的公告》的内容，我国院内中药制剂的法律规制现状主要反映在三个层面：1．准入机制的变化：注册制与备案制并行根据《中医药法》第三十二条规定“医疗机构配制的中药制剂品种，应当依法取得制剂批准文号。但是，仅应用传统工艺配制的中药制剂品种，向医疗机构所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门备案后即可配制，不需要取得制剂批准文号”。可以看出，院内中药制剂的准入已经由原来的单一的注册制转变为以注册制为主，备案制为补充的并行体制。备案制的推出可以说是为院内中药制剂的临床应用松了绑，特别是仅用传统工艺配置的中药制剂品种，申报流程更加便捷，仅需向省、自治区、直辖市的药监部门申请备案即可配置，在一定程度上能够鼓励医疗机构中药制剂的研发、生产。这一新政的推出，同样引发了不小的争议，备案制下如何保证中药制剂的安全性从而成为保护患者利益的最大质疑。2．质量监管和不良反应监测的落实《中医药法》第三十二条第二款规定“医疗机构应当加强对备案的中药制剂品种的不良反应监测，并按照国家有关规定进行报告。药品监督管理部门应当加强对备案的中药制剂品种配制、使用的监督检查”。在原药品监督管理总局发布的备案制管理公告中，也提到省级药品监督部门应当建立起传统中药制剂备案信息平台，自动公开传统中药制剂的备案信息，以便各方主体包括患者查阅及监督。同时，省级药监部门也应承担起监督检查的工作。而对于医疗机构来说，其职责主要是要严格履行不良反应报告责任人的责任，建立药品不良反应监测与风险防控措施。但无论是《中医药法》及备案制公告中面对实施备案管理的院内中药制剂的质量监控方面的立法规定仍过于原则，可操作性标准不具体。3．明确了保障院内中药制剂质量的责任人《中医药法》第三十一条第三款规定“医疗机构对其配制的中药制剂的质量负责；委托配制中药制剂的，委托方和受托方对所配制的中药制剂的质量分别承担相应责任”。面对有质量问题的院内中药制剂谁来承担责任，责任主体的确定和明确是保护患者及其家人权益的最后一道屏障，尤其针对委托生产院内制剂的情形下，《中医药法》确定委托方与受托方责任应就质量缺陷分别承担责任。但对于实施注册制与备案制的两类中药制剂存在质量缺陷或瑕疵时，认定的规则和承担责任的主体以及主体内部责任的分配等问题都还需要进一步明确。四、院内中药制剂规制路径的设计思路既然视为药品，药品的双重属性也在院内中药制剂上得以体现，既能治病，也能害命，因此有效的监管和规制是必不可少的。在《中医药法》已经实施的情形下，最关键的环节在于如何建立一套完善的保障院内中药制剂质量全过程的管理监督机制，通过新陈代谢让真正药美价廉的品种经过筛选和传承后保留下来，让老百姓能够从中真正获益。1．限制院内中药制剂的使用途径按照《药品管理法》《中医药法》及原药监总局的备案制公告中，对于医疗机构制剂的使用范围进行了明确的限制。传统中药制剂仅限于取得该制剂品种备案号的医疗机构使用，仅能通过本医疗机构的处方开出，一般不能调剂使用。其原因就在于中医药讲究因人而异，同医院的医生是否能够掌握其适应症，保障患者的用药安全都无法确定。这一限制应当得到严格的执行，断不可为了促进中医药的优先发展而以牺牲患者利益为代价。2．科学对待中药制剂的不良反应中药制剂与中药及其他药品一样，在临床应用中均有引起不良反应的可能性。由于对中药“纯天然”“毫无毒副作用”等不科学的宣传和老百姓的误解，特别是像鱼腥草、双黄连等中药注射剂的临床运用中不良反应事件的曝光，一时间又都谈中药制剂色变。有效宣传引导患者对于中药以及中药制剂不良反应的正确认识，也是医疗机构应当承担的社会责任。一旦发生院内中药制剂的不良反应事件，则应根据《药品不良反应报告和监测管理办法》，由医疗机构承担起报告的义务，国家承担对不良反应药品的监测和评价职责，以及相应的行政处罚职能，从而保障中药制剂使用者及其他患者的生命健康权益。
3．使用院内中药制剂时患者知情权的保障院内中药制剂可视为该医疗机构独享的具有商业价值的“商业秘密”，也是该医疗机构享有同行竞争力和优势特色的“生存之道”，但其又与患者的生命健康权利息息相关，与患者的选择权与知情权无法隔离。患者知情权的保障一定与医疗机构告知义务的充分履行紧密联系，同时知情权的保障程度又与患者诊疗疗效及不良反应有着很大的关联性。文中提到的“三伏贴”不良反应事件，医疗机构的告知仅仅体现在
